Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая характеристика хронического эндометрита при гидросальпинксе.

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИЯ Хоржевский, Владимир Алексеевич Новосибирск 2009 г.

Ученая степень

кандидат медицинских наук

ВАК РФ

14.00.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфологическая характеристика хронического эндометрита при гидросальпинксе.

На правах рукописи

Хоржевский Владимир Алексеевич

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА ПРИ ГИДРОСАЛЬПИНКСЕ

] 4.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^4БЭ48Э

Красноярск - 2009

003469489

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском университете им. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кириченко Андрей Константинович

Агеева Татьяна Августовна Волков Александр Михайлович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий (г. Иваново)

Зашита состоится « 2009 года заседании диссер-

тационного совета Д 208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «

30 » Й^И^^и^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема бесплодия на сегодняшний день остается одной из самых актуальных в гинекологической практике. Распространённость бесплодных пар, по данным различных авторов, достигла 10-15 % (И. Е. Корнеева с соавт., 2001; В. И. Кулаков с соавт., 2002; A. JI. Тихомиров с со-авт. 2003; S. Smith et al., 2003). Согласно данным ВОЗ, частота бесплодия в популяции равная 15 % и выше оказывает большее влияние на демографические показатели, чем невынашивание и перинатальные потери, взятые в совокупности, в связи с чем важность лечения этой патологии имеет не только медицинское, но и социальное значение.

В структуре бесплодного брака женское бесплодие занимает до 50-60 % (В. И. Кулаков с соавт., 2001). Одной из основных его причин является трубно-перитониальный фактор, на долю которого отводится от 20 % до 54 % (А. С. Гаспаров с соавт., 1999; И. Б. Манухин, 2002). Трубно-перитонеальная форма бесплодия вызывается, как правило, воспалительными заболеваниями половых органов и зачастую связана с гидросальпинксом (I. A. Ekanem et al., 2006; Е. Ci-cinelli et al., 2008). При наличии гидросальпинкса отмечается снижение, как минимум вдвое, частоты наступления беременности, двукратное увеличение случаев невынашивания и возрастание частоты развития эктопической (трубной) беременности (Е. Camus et al., 1999; Е. С. О. Edi-Osagie et al., 2004).

Дополнительный интерес эта патология приобрела в последние годы, с момента активного развития вспомогательных репродуктивных технологий. Частота обнаружения гидросальпинкса у пациенток с трубным бесплодием, в отношении которых применяются вспомогательные репродуктивные технологии, составляет от 10 % до 30 % (A. S. Blazar et al., 1997; D. L. Murray et al., 1998; M. D. Patel., 2006). Появилось большое количество сообщений о неблагоприятном влиянии гидросальпинкса на исход попыток переноса эмбриона (F. I. Sharara et al., 1996; Stadtmauer, Laurel A., 2000). У женщин с гидросальпинксом отмечалось статистически значимое снижение в 3-5 раз частоты имплантации и разви-

тия беременности в процедурах экстракорпорального оплодотворения в сравнении с пациентками с другими формами трубного бесплодия (В. Ф. Беженарь с соавт., 1999; С. Fleming et al., 1996; М. A. Cohen et al., 1999; R. N. Camran et al., 2000). Аналогичные результаты приведены в отчете Американской ассоциации репродуктивной медицины (2008), в котором указывается на снижение частоты наступления беременности при применении вспомогательных репродуктивных технологий при гидросальпинксе в 2 раза и повышение частоты невынашивания беременности в 1,5 раза.

Данные факты демонстрируют очевидную значимость гидросальпинкса в развитии бесплодия, особенно в свете применения вспомогательных репродуктивных технологий.

К настоящему моменту хорошо изучены механизмы трансформации фаллопиевой трубы при гидросальпинксе и воздействие его содержимого на сперматозоиды, ооциты и эмбрион (Е. Н. Ng et al., 2000; L. Y. Chan et al., 2003; E. A. Muoz et al., 2004). Однако до сих пор остаются практически без внимания вопросы влияния данной патологии на основное звено репродуктивного тракта -эндометрий.

Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить морфологические особенности хронического эндометрита при гидросальпинксе.

Задачи исследования.

1. Изучить патоморфологические изменения и провести морфометрический анализ эндометрия при гидросальпинксе.

2. Исследовать местные иммунные реакции в слизистой оболочке матки при гидросальпинксе.

3. Оценить экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона в железистом и стромальном компонентах эндометрия при гидросальпинксе.

4. Провести анализ патоморфологических изменений, местного иммунного ответа и состояния рецепторного аппарата в эндометрии после хирургического лечения гидросальпинкса.

Научная новизна. Впервые с применением комплексного анализа, включающего иммуногистохимические методы исследования, дана оценка местного иммунитета, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, сосудистого компонента эндометрия при хроническом эндометрите в условиях гидросальпинкса и после его хирургического удаления. Определены отличительные особенности патоморфологических изменений эндометрия при гидросаггьпинксе. Осуществлен морфометрический анализ обнаруженных при гидросальпинксе структурных изменений в слизистой оболочке матки с последующим выявлением внутригрупповых корреляционных связей.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты могут использоваться в повседневной практической диагностике нарушений, развивающихся в эндометрии под влиянием гидросальпинкса, а также как критерии оценки рисков вероятных неудач в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Они могут применяться при обосновании тактики ведения пациенток с гидросальпинксом, включая решение вопроса о целесообразности выполнения тубэктомии. Полученные данные будут способствовать разработке новых эффективных методов подготовки эндометрия к планируемой беременности у больных с бесплодием при гидросальпинксе, включающих дополнительную коррекцию патоморфологических изменений, не купируемых путем оперативного лечения. Это даст возможность сократить частоту неудачных попыток проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения у женщин с изучаемой патологией.

Результаты работы рекомендовано учитывать при морфологическом и имму-ногистохимическом анализе эндометрия женщин с клинически диагностированным первичным бесплодием. Целесообразным представляется внесение теоретических вопросов обсуждаемых в диссертации в курс лекций и практических занятий по патологической анатомии, патологической физиологии, аку-

шерству и гинекологии, а также в программу подготовки врачей-интернов и клинических ординаторов по специальностям патологическая анатомия, акушерство и гинекология.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При гидросальпинксе в эндометрии имеют место морфологические изменения, свойственные хроническому эндометриту. К их особенностям, в сравнении с хроническим эндометритом без патологии маточных труб, относятся преимущественное поражение покровного эпителия и поверхностных слоев эндометрия с распространенной миграцией лимфоцитов и макрофагов в просветы желез и на поверхность слизистой оболочки матки.

2. В эндометрии при гидросальпинксе отмечается выраженная активация Т-клеточного звена иммунитета с большим количеством активированных С0451Ю+ Т-лимфоцитов памяти, мигрирующих наряду с СОб8+ макрофагами в просвет желез и на поверхность эндометрия, при отсутствии гуморальных реакций. Это свидетельствует о различиях в морфогенезе изменений в эндометрии при гидросальпинксе и при хроническом эндометрите.

3. Выполнение тубэктомии по поводу гидросальпинкса оказывает благоприятное влияние на морфофункциональное состояние слизистой оболочки матки. При этом часть патоморфологических изменений, а также нарушения распределения иммуноцитов и экспрессии рецепторов стероидных гормонов имеют стойкий характер, что свидетельствует о восстановлении эндометрия с сохранением структурного ущерба.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены в рамках: Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007); Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию проф. П. Г. Подзолкова (Красноярск, 2008); научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008); заседания красноярского отделения Российского общества патологоанатомов (Красноярск, 2009).

Внедрение результатов. Результаты диссертационного исследования были внедрены в практику научно-исследовательской работы кафедры патологической анатомии им. П.Г. Подзолкова КрасГМУ, в курс лекций и практических занятий студентов 3-го курса лечебного и педиатрического факультетов по темам: «Иммунопатологические процессы» и «Перинатальная патология», а также в учебный план врачей-интернов и клинических ординаторов по специальности «Патологическая анатомия». Также полученные результаты внедрены в практическую работу отделения общей патологии КГБУЗ «Красноярское краевое патологоанатомическое бюро» и патологоанатомического отделения НУЗ «Дорожная больница ст. Красноярск ОАО «РЖД» при исследовании эндометрия женщин с диагнозом «трубная форма бесплодия».

Структура и объем диссертации. Диссертация выполнена на 181 листе машинописного текста и состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, внедрение в практику, список литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 48 рисунками. Библиографический указатель включает 253 источника, из них 18 отечественных, 235 иностранных.

Личный вклад. Анализ данных клинического обследования, в том числе дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования, набор материала, исследование гистологических препаратов, учет и интерпретация результатов иммуногистохимического исследования, а также статистическая обработка полученных данных выполнялись автором лично.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено комитетом по биоэтике ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-

Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Для решения поставленных задач морфологическому исследованию подвергся материал, включающий вакуум-аспираты из полости матки, соскобы эндометрия, полученные в ходе гистероскопии, а также маточные трубы, полученные при тубэктомии.

В работе оценивались: амбулаторные карты, истории болезни с данными клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Морфологическому исследованию подверглась ткань эндометрия, полученного в результате выскабливания полости матки во время гистероскопии или при пайпель-аспирации.

I группу составили 30 женщин с первичным бесплодием и диагностированным хроническим эндометритом при гидросальпинксе. Диагноз гидросальпин-кса в каждом случае первично устанавливался при ультразвуковом исследовании и подтверждался при морфологическом исследовании труб, удаленных впоследствии. Во всех исследованных случаях был диагностирован односторонний гидросальпинкс.

II группа была сформирована из 30 женщин, которым по поводу гидросаль-пинкса была выполнена лапароскопическая сальпингэктомия.

В III группу были включены 30 женщин с диагнозом «хронический эндометрит» без гидросальпинкса. Постановка диагноза основывалась на комплексе клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных методов обследования (УЗИ, гистероскопия) с последующим морфологическим подтверждением.

Взятие материала на исследование в I, II и III группах проводилось в ходе гистероскопического исследования.

В IV группу контроля вошли 30 женщин репродуктивного возраста (25-30 лет), с установленной фертильностью и регулярным менструальным циклом. Они не имели рецидивирующих хронических или острых воспалительных заболеваний органов малого таза, не использовали стероидных контрацептивных

препаратов или внутриматочных спиралей. Забор эндометрия в данной группе проводился с помощью аспирационных пайпель-кюреток, в рамках преграви-дарной подготовки, на 8-11 день менструального цикла.

Накопленный опыт исследований показал, что в оценке иммунного статуса эндометрия в аспекте диагностики хронического воспаления целесообразно взятие материала в фазу пролиферации. Это связано с тем, что один из основных критериев воспалительного процесса - лимфо-плазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки в лютеиновую фазу менструального цикла носит физиологический характер (Н. Gilmore et al., 2007; Т. Н. Lai et al., 2007; H. И. Кон-дриков, 2008). С учетом этого, во всех случаях взятие материала проводилось на 8-11 дни менструального цикла.

Для морфологического обоснования диагноза хронического эндометрита обязательными считали следующие критерии (О. К. Хмельницкий, 1997; Н. И. Кондриков, 2008; S. М. Greenwood et al., 1981): состояние железистого и стро-мального компонентов не соответствуют дням менструального цикла; инфильтраты, состоящие из вариабельного числа лимфоцитов и плазматических клеток, расположенные вблизи кровеносных сосудов; лимфоидные фолликулы в функциональном слое эндометрия; плазматические клетки в составе лимфо-идных фолликулов; утолщение стенки сосудов за счет склероза и гиперплазии гладком ышечных клеток; очаговый склероз стромы.

С целью исключения влияния гуморального фактора и подтверждения соответствия гормонального статуса ожидаемой фазе менструального цикла, женщинам всех исследуемых групп проводился контроль гормонов периферической крови.

Инфекционный статус во всех случаях оценивался на основании результатов иммуноферментного анализа, проводившегося с целью выявления специфических антител, ПЦР исследования слизи цервикального канала. Во всех случаях были исключены ВИЧ-инфекция и сифилис.

Материал подвергался фиксации в забуференном 10 % нейтральном формалине и обрабатывался по общепринятой методике. Парафиновые срезы стан-

дартной толщины (5,0 мкм) окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону. Микроскопическое исследование и фотографирование проводилось с применением светового микроскопа Leica Microsystems DMLB (Germany) (объективы 20, 40, окуляры 10) с цифровой фотокамерой Leica Microsystems AG/DC 300 v.2.0 (Germany).

Морфометрическое исследование проводилось по следующей методике. Выполнялось фотографирование при увеличениях микроскопа х200, х400. Дальнейший анализ проводился с применением программного обеспечения Image Tool UTHSCSA v. 3.0 для среды Windows, а также с использованием окулярной измерительной сетки Г. Г. Автандилова для цито-гистостереометрических исследований (Г. Г. Автандилов, 1973). Каждый из исследуемых показателей определялся в трех полях зрения при увеличении хЮО и в 6 полях зрения при увеличении х400. Поле зрения при увеличении микроскопа хЮО составило 202459,22 мкм2, при увеличении х400 - 11685,37 мкм2. В спектр оцениваемых морфометрических параметров были включены: удельные объемы, занимаемые CD31-позитивными клетками, железами эндометрия, эпителием желез; высота покровного эпителия; количество клеток стромы эндометрия на 1мм2. Вычислялись стереометрические индексы: железисто-стромальный, эпителиально-стромальный, а также отношение удельного объема эпителия к удельному объему просвета желез (Г. Г. Автандилов, 1973).

Иммуногистохимическое окрашивание проводилось согласно прилагаемому протоколу с применением двухшаговой полимерной системы визуализации «EnVision+Dual Link System-HRP» Dako Cytomation. Для исключения вероятности получения ложно-негативных и ложно-позитивных результатов каждое иммуногистохимическое исследование проводилось с постановкой положительного и отрицательного контроля. Панель использованных первичных антител: CD3, CD4, CD8, CD20, CD23, CD31, CD45RO, CD56, CD68, CD138, ERa,pha, PR. Во всех случаях проводился «внешний» позитивный контроль. При иммуноги-стохимическом исследовании рецепторов эстрогенов и прогестерона отдельно анализировались клетки стромы (отросчатые фибробласты), покровный эпите-

лий и эпителий желез. Определялось общее количество окрашенных клеток стромы и эпителиоцитов. Оценка результатов иммуногистохимического окрашивания, в отношении стероидных рецепторов, выполнялась согласно приведенным методикам (H.J.M.M. Mertens et al., 2001). При расчетах учитывалось только ядерное окрашивание. Расчет проводился по формуле: Р(0 х I, где I = интенсивности ядерного окрашивания: 0 - нет окрашивания, 1 - слабое окрашивание, 2 - умеренное окрашивание, 3 - хорошее окрашивание, 4 - резко выраженное окрашивание, P(i) - процент клеток с соответствующим окрашиванием.

При оценке результатов окрашивания с антителами в отношении CD3, CD4, CD8, CD20, CD23, CD45RO, CD45, CD56, CD68, CD138 учитывалось позитивное окрашивание цитолеммы клеток. Полученные результаты выражались в виде среднего количества клеток с соответствующим иммунофенотипом в поле зрения при увеличении х400.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с помощью программы Statistica 6.0 StatSoft. Достоверность различий между группами с независимыми количественными показателями определялась по U-критерию Манна-Уитни для непараметрических величин. Уровень различий при Р < 0,05 рассматривался как статистически значимый. Для определения корреляционных связей между количественными и порядковыми признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (С. Гланц, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вошедшие в исследование женщины различных групп были сопоставимы по возрасту. В исследуемую группу женщин с гидросальпинксом (I) вошли 30 женщин с первичным бесплодием и диагностированным гидросальпинксом. Средний возраст женщин I группы составил 31,4 ± 1,59 лет, группу женщин с диагностированным хроническим эндометритом составили 30 женщин, средний возраст которых составил 31,5 ± 1,5 года. Средний возраст женщин группы

контроля составил 29,5 ±1,1 года. Менструальный цикл во всех случаях оценивался как овуляторный.

Анализ анамнестических данных позволил установить, что давность присутствия гидросальпинкса у женщин I группы составила 18,1 ± 4,2 мес. Длительность послеоперационного периода в группе женщин, которым была выполнена тубэктомия по поводу гидросальпинкса, составила 11,2 ± 5,3 месяца.

Давность диагностированного хронического эндометрита в III группе женщин составила 12,6 ± 4,6 мес. Во всех случаях (п=30) хронический эндометрит был подтвержден клиническими данными и результатами лабораторных и инструментальных методов исследования.

Средний возраст менархе в группе женщин с гидросальпинксом и хроническим эндометритом составил 12,4 ± 0,6 лет и 12,5 ± 0,8 лет соответственно. Средняя продолжительность менструального цикла соответственно - 28,2 ± 0,6 и 28,6 ± 1,0 месяца. В 4 случаях I группы (13,3 %) и в 5 случаях (16,6 %) в группе с хроническим эндометритом наблюдалась гиперполименорея. Средний возраст менархе у женщин группы сравнения составил 11,8 ± 1,2 года, средняя продолжительность менструального цикла составила 28,2 ± 0,9 месяцев.

В группе женщин с гидросальпинксом и хроническим эндометритом показатели уровня гормонов сыворотки крови находятся в пределах нормы и не отличаются от таковых в группе контроля.

У 73,2 % женщин с гидросальпинксом была диагностирована моноинфекция. Из них на долю хламидийной инфекции приходилось 90,9 % случаев и лишь 9,1 % на долю уреплазменной инфекции. У 26,8 % выявлена микстинфекция, с наличием во всех случаях хламидийной, сочетавшейся с уреаплазменной инфекцией (23,4 %), и в одном случае (3,4 %) - с герпетической инфекцией. Подобный характер имели результаты анализов в группе женщин с хроническим эндометритом, где хламидийная моноинфекция была диагностирована в 76,6 % случаев и микстинфекция - в 23,4 %. В связи с большим количеством случаев диагностированной хламидийной инфекции в группе женщин с гидросальпин-

ксом, с большой долей вероятности можно говорить о ведущей роли данного инфекционного агента в его развитии.

В ходе микроскопического исследования слизистой оболочки матки при гид-росальпинксе выявляются структурные изменения, как в железистом, так и в стромальном компонентах. В наибольшей степени они выражены в поверхностных отделах функционального слоя эндометрия. Большинство морфологических сдвигов были свойственны не только гидросальпинксу, но и хроническому эндометриту без трубной патологии.

Как в условиях гидросальпинкса, так и при хроническом эндометрите отмечаются очаговые склеротические изменения стромы и стенки сосудов, атрофи-ческие изменения желез, с большим постоянством встречаются лимфоидные перигландулярные и перивазальные лимфоидные инфильтраты. В целом такая картина характерна для хронического эндометрита, неоднократно описанного ранее (О. К. Хмельницкий, 1997; I. В. Bayer-Garner et al., 2001; Н. И. Кондриков, 2008). Наряду с этим, при гидросальпинксе удалось выявить ряд качественных отличий хронического эндометрита. К ним относятся: более выраженное, чем в группе женщин с хронически эндометритом без гидросальпинкса уплощение и деформация эпителиоцитов покровного эпителия и желез и очаговая атрофия в поверхностных отделах функционального слоя эндометрия с неравномерным распределением мелких желез.

Объективизировать выявленные изменения позволил морфометрический анализ. В условиях гидросальпинкса удалось установить статистически значимое снижение высоты покровного эпителия эндометрия до 14,1±0,7 мкм и уменьшение удельного объема, занимаемого железами и эпителиоцитами желез. При гидросальпинксе данные показатели были наименьшим среди исследуемых групп, составляя 14,7±1,14 % и 7,96±0,6 %, соответственно, что на 15,8 % и 18,3 % меньше чем в группе контроля. Доказательством отрицательного влияния гидросальпинкса на перечисленные параметры явился факт их нормализации после удаления патологически измененной маточной трубы.

Морфометрические изменения со стороны различных структур эндометрия, содержащих эпителиальный компонент приводили к значимым изменениям стереометрических индексов (железисто-стромальный, эпителиально-стромальный). Последние отражали снижение объема железистого компонента эндометрия в условиях гидросальпинкса.

Из полученных результатов следует, что, несмотря на сходство выявленных морфологических изменений в эндометрии при гидросальпинксе и хроническом эндометрите без трубной патологии, степень их выраженности различается, имея более выраженный характер в I группе. После тубэктомии участков эндометрия атрофического строения становится меньше.

Оценка состояния кровеносной сети эндометрия при гидросальпинксе позволила установить статистически достоверное снижение удельного объема, занимаемого С031-позитивными эндотелиоцитами, что не является характерным, поскольку наблюдается и при хроническом эндометрите без трубной патологии.

При гидросальпинксе удалось выявить ряд не только количественных, но и качественных особенностей местного иммунитета эндометрия. Важным отличием от группы с хроническим эндометритом без трубной патологии представляется обнаружение при гидросальпинксе лимфоцитов и макрофагов в непосредственной близости от базальной мембраны покровного эпителия, желез, в интраэпителиальном пространстве, а также на поверхности покровного эпителия и в просвете желез. Лимфоциты в эндометрии при гидросальпинксе формировали перигландулярные и периваскулярные скопления.

Средний показатель численной плотности С068-позитивных макрофагов эндометрия в 1 мм2 в группе контроля составляет 5,63 ± 1,15. При этом сравнительный анализ не выявляет статистически значимых различий по данному параметру между группами женщин с хроническим эндометритом без трубной патологии и при гидросальпинксе, тогда как между остальными группами такие различия присутствуют (Р > 0,05). После удаления патологически измененной трубы отмечается статистически значимое снижение количества С068+ клеток эндометрия, в среднем на 43,1 % (таблица 1).

Таблица 1

Результаты иммуногистохимического исследования эндометрия с применением селективных антител в отношении макрофагов и различных популяций лимфоцитов

--^Группа А иг» г с и I II III IV

СО 8 17* 18,4 ± 6,38 11,7 ± 2,4^ 13,7 ± 5,1^ 8,08 ±2,74*

СП 451Ю 17* 25,07 ±9,53' 14,7 ± 3,9^ 16,9 ± 4,45^ 10,03 ± 1,74*

СО 20 0,97 ±0,5 1,05 ±0,5 17* 3,02 ±0,6' 1,0 ±0,58

СО 138 0,01 ±0,04 0,02 ±0,06 17* 2,91 ± 1,2' -

СО 68 10,9± 1,1' 6,2 ± 1,1 ^ 1/* 11,2 ±1,4' 5,63 ± 1,15

Примечание: I - группа женщин с гидросальпинксом; II - группа женщин после удаления гидросальпинкса; III - группа женщин с хроническим эндометритом; IV - группа контроля. | - Р < 0,05 в сравнении с группой контроля; * - Р < 0,05 в сравнении с группой женщин с выполненной по поводу гидросальпинкса операцией. Данные приведены в средних значениях ± стандартное отклонение.

В группе контроля средний показатель численной плотности С08" Т-лимфоцитов в 1 мм2 эндометрия составляет 8,08 ± 2,74. При гидросальпинксе данный показатель составляет 18,4 ± 6,38 с последующим его снижением после операции до 11,7 ± 2,4, при хроническом эндометрите без трубной патологии он составляет 13,7 ± 5,1. Полученные данные распределения С04+ и С08+ лимфоцитов стромы позволяют выполнить сопоставление этих двух различных типов Т-лимфоцитов в различных группах. Расчеты указывают на наибольшую выраженность изменений, наблюдаемых со стороны С04 и СБ8 клеток при хроническом эндометрите в условиях гидросальпинкса, с нарастанием цитоток-сической активности Т-лимфоцитов.

В проведенном нами исследовании в группе контроля также были выявлены лимфоциты Т-клеточного звена, большая часть из которых имела иммунофено-тип СР45ЯО+ Т клеток. Однако при гидросальпинксе, отмечалось резко выраженное увеличение количества С0451Ю+ активированных Т-лимфоцитов памяти, наряду с С08+ Т-лимфоцитами, что отражает нарастание антигенной стимуляции при гидросальпинксе. В группе женщин с гидросальпинксом средний

показатель численной плотности СБ451Ю-позитивных лимфоцитов составляет

25,07 ± 9,5. После удаления гидросальпинкса происходит снижение данного показателя на 41,4 %. В группе женщин с хроническим эндометритом данный показатель составляет 16,9 ± 4,4. Иммуногистохимический анализ эндометрия при гидросальпинксе показал, что лимфоциты формирующие перигландуляр-ные скопления большей частью имеют иммунофенотип СЭ45ЯСГ, а также СБ8+ Т-лимфоцитов, обладающих выраженной цитотоксической активностью и формирующихся как звено клеточного иммунитета в ответ на повторную антигенную стимуляцию. Выполненные иммуногистохимические исследования с применением антител к СЭ4 и СБ56 не дали межгрупповых различий.

В группах женщин с гидросальпинксом и после его удаления количество зрелых СБ20-позитивных лимфоцитов остается крайне низким и сопоставимым с таковым в группе контроля. Статистически значимые различия выявляются при подсчете С020+ клеток в группе женщин с хроническим эндометритом без гидросальпинкса, где абсолютные значения данного показателя достигают в среднем 3,02 ± 0,6. Другим важным отличием представляется отсутствие при хроническом эндометрите в условиях гидросальпинкса лимфоцитов с морфологией СВ138-позитивных плазматических клеток, которые обнаруживались, в эндометрии при хроническом эндометрите без трубной патологии. Ни в одной из исследуемых групп в эндометрии не обнаруживались СР23+ В-лимфоциты.

Проведенное иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов прогестерона и эстрогенов различными структурными компонентами эндометрия показало, что под влиянием гидросальпинкса отмечается снижение экспрессии рецепторов эстрогенов клетками покровного эпителия, эпителиоцита-ми желез, клетками стромы. Изменения со стороны экспрессии рецепторов прогестерона носили менее распространенный характер и выявлялись в виде снижения экспрессии рецепторов прогестерона клетками покровного эпителия и клетками стромы. Важно, что аналогичные изменения наблюдались и в группе с хроническим эндометритом. Наиболее значимыми представляются изменения, наблюдавшиеся со стороны экспрессии яичниковых гормонов в клетках покровного эпителия, где изменения носили более выраженный характер и не пе-

ресекались с таковыми, наблюдаемыми при хроническом эндометрите. Это позволяет говорить о специфичности таких изменений и указывает на иной патогенетический механизм хронического эндометрита при гидросальпинксе. Важным является тот факт, что после выполнения тубэктомии по поводу гидро-сальпинкса по отдельным оцениваемым морфологическим и иммуногистохи-мическим параметрам полной нормализации не происходило. Это наблюдение позволяет говорить не только о сложности механизмов лежащих в развитии бесплодия при гидросальпинксе, но и о стойкости ряда возникающих в эндометрии изменений.

Полученные результаты свидетельствуют, что при гидросальпинксе в эндометрии возникают изменения, часть которых носит общий с хроническим эндометритом характер, часть же является специфичной. Механизмы развития этих преобразований реализуются одновременно через местную иммунную систему, сосуды и рецепторный аппарат клеток стромы и желез слизистой оболочки матки.

1. При гидросальпинксе в эндометрии имеют место патоморфологические изменения, характерные для хронического эндометрита: лимфоидная инфильтрация с преимущественным перигландулярным и периваскулярным распределением; склероз стромы, сосудов; атрофические изменения желез, снижение вас-куляризации. К особенностям хронического эндометрита в условиях гидро-сальпинкса, в сравнении с хроническим эндометритом без поражения трубы, относятся: снижение высоты покровного эпителия слизистой оболочки; преобладание воспалительного процесса в поверхностных отделах функционального слоя с распространенным выходом макрофагов и лимфоцитов в интраэпители-альное пространство желез и покровного эпителия с дальнейшей миграцией в просвет желез и на поверхность слизистой оболочки матки.

2. Хронический эндометрит при гидросальпинксе, также как хронический эндометрит без трубной патологии сопровождаются выраженной макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрацией функционального слоя слизистой оболочки матки. Отличительными особенностями местных иммунных реакций в эндометрии при гидросальпинксе являются: выраженная активация Т-клеточного звена иммунитета с большим количеством активированных С045Я0< Т-лимфоцитов памяти, мигрирующих наряду с СБ68+ макрофагами в просвет желез и на поверхность эндометрия при отсутствии гуморальных реакций.

3. При хроническом эндометрите с гидросальпинксом, подобно хроническому эндометриту без данной патологии, происходит снижение экспрессии рецепторов эстрогенов эпителиоцитами желез и фибробластами стромы эндометрия с угнетением экспрессии рецепторов прогестерона в клетках стромы. К характерным изменениям эндометрия при гидросальпинксе относится более выраженное снижение, чем при хроническом эндометрите без трубной патологии, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона клетками покровного эпителия.

4. Выполнение тубэктомии по поводу гидросальпинкса оказывает благоприятное влияние на морфо-функциональное состояние эндометрия, что выражается в нормализации высоты покровного эпителия, адекватном развитии железистого компонента, уменьшении воспалительной инфильтрации, восстановлении экспрессии рецепторов прогестерона в покровном эпителии и клетках стромы и рецепторов эстрогенов в покровном эпителии и эпителиоцитах желез. При этом часть патоморфологических изменений в виде уменьшения доли железистого компонента эндометрия, нарушения распределения лимфоцитов и макрофагов, экспрессии рецепторов стероидных гормонов имеют стойкий характер, что свидетельствует о восстановлении эндометрия с сохранением структурного ущерба.

Полученные в ходе исследования результаты могут рассматриваться как диагностические параметры нарушений, развивающихся со стороны различных структурных компонентов эндометрия под влиянием гидросальпинкса. Их можно применять при оценке рисков вероятных неудач в программах вспомогательных репродуктивных технологий, а также для обоснования тактики ведения пациенток с гидросальпинксом, включая решение вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства. Результаты работы рекомендовано использовать в практической деятельности патологоанатомов при морфологическом и иммуногистохимическом анализе эндометрия женщин с клинически диагностированным первичным бесплодием. Полученные теоретические данные могут быть внесены в курс лекций и практических занятий по патологической анатомии, патологической физиологии, акушерству и гинекологии, а также в программу подготовки врачей-интернов и ординаторов узких специальностей, включая специальности: патологическая анатомия и акушерство и гинекология.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о морфофункциональных аспектах хронического неспецифического эндометрита / А. Э. Али-Риза, А. Н. Смирнов, А. К. Кириченко, А. А. Али-Риза, А. Р. Котиков, В. А. Хоржевский II Сибирский мед. экспресс. - 2005. - №4. -С. 51-55.

2. Хронический эндометрит и нарушения репродукции / А. Р. Котиков, В. А. Хоржевский // Сибирское мед. обозрение. - 2005. - №4. - С. 9-12.

3. Морфо-функциональные изменения при гидросальпинксе и их роль в развитии бесплодия / В. А. Хоржевский, А. К. Кириченко // Актуальные вопросы морфологии: Сб. науч. тр. / Под ред. Н. С. Горбунова. - Красноярск, 2006 - С. 176-178.

4. Некоторые аспекты морфологии эндометрия женщин с бесплодием при гидросальпинксе / В. А. Хоржевский // Актуальные проблемы медицины: матер. межрегион, науч.-практ. конф. / Под ред. О. В. Штыгашевой. - Абакан, 2007.-С. 66-69.

5. Влияние иммунного статуса эндометрия женщин с трубной формой первичного бесплодия на эффективность вспомогательных репродуктивных технологий / В. А. Хоржевский, С. А. Игошина, А. К. Кириченко, М. И. Базина // Мать и дитя: матер. 9-го Всерос. науч. форума. - М„ 2007. - С. 558-559.

6. Морфо-функциональная характеристика эндометрия женщин с бесплодием при гидросальпинксе / В. А, Хоржевский, А. К. Кириченко, С. А. Игошина и др. // Сибирский мед. журн. 2007. - №4. - С. 12-16.

7. Клинико-морфологическая характеристика иммунного ответа в эндометрии женщин с трубной формой первичного бесплодия / В. А, Хоржевский, А. К. Кириченко, С. А. Игошина и др. // Пробл. Репродукции. - 2008. -№2. - С. 48-53.

8. Иммунный статус эндометрия женщин с трубной формой бесплодия в программах вспомогательно-репродуктивных технологий / В. А. Хоржевский, С. А. Игошина, А. К. Кириченко // Бюл. СО РАМН. - 2008. - Прил. 1. - С. 101-104.

9. Иммунный статус эндометрия женщин с трубной формой бесплодия в программах вспомогательно-репродуктивных технологий / В. А. Хоржевский, С. А. Игошина, А. К. Кириченко // Иммунологические аспекты репродукции человека: матер, междунар. науч.-практ. конф. / Под ред. А. В. Козлова, Б. И, Айзе-ковича. - Новосибирск, 2008. - С. 85-88.

10. Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с первичным бесплодием при гидросальпинксе / В. А. Хоржевский, С. А. Игошина, А. К. Кириченко // Актуальные вопросы современной патологии. Сб. науч. трудов Всерос. юбилейной науч.-практ. конф. патологоанатомов с междунар. участием к 100-летию проф. П. Г. Подзолкова. - Красноярск, 2008. - С. 416-421.

Хоржевский Владимир Алексеевич Морфологическая характеристика хронического эндометрита при гидросальпинксе

Автореф. дисс. ... канд. мед. наук

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Оглавление диссертации Хоржевский, Владимир Алексеевич :: 2009 :: Новосибирск

Перечень условных обозначений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Гидросалышнкс и его влияние на репродуктивную функцию.

1.2. Иммунные реакции в эндометрии.

1.2.1 Эпителиальный барьер, как звено иммунной системы эндометрия.

1.2.2 Иммуноциты эндометрия: макрофаги, NK-клетки, нейтрофилы, лимфоциты и иммуноглобулин-продуцирующие клетки эндометрия.

1.3 Гидросалышнкс и иммунные нарушения в эндометрии.

1.4 Роль рецепторов яичниковых гормонов в реализации иммунных реакций в эндометрии.

1.5 Гидросальпинкс и кровоснабжение эндометрия.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Краткая клиническая характеристика исследуемых групп.

3.2 Морфологическая характеристика эндометрия в группе контроля.

3.3 Патоморфология гидросальпинкса.

3.4 Патоморфология эндометрия при гидросальпинксе.

3.5 Морфологические изменения в эндометрии после тубэктомии по поводу гидросальпинкса.

3.6 Патоморфологический анализ эндометрия при хроническом эндометрите.

3.7 Результаты морфометрического исследования эндометрия при гидросальпинксе, хроническом эндометрите, после тубэктомии и в группе контроля.

3.8 Сосудистая система эндометрия исследуемых групп.

3.9 Иммуногистохимический анализ иммуноцитов в эндометрии исследуемых групп.

3.10 Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии при гидросальпинксе, хроническом эндометрите, после тубэктомии в сравнении с группой контроля.

3.11 Корреляционный анализ результатов морфометрического и иммуногистохимического исследования эндометрия при гидросальпинксе, после его оперативного лечения, при хроническом эндометрите и в группе контроля.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Хоржевский, Владимир Алексеевич, автореферат

Проблема бесплодия на сегодняшний день остается одной из самых актуальных в гинекологической практике. Распространённость бесплодных пар, по данным различных авторов, на сегодняшний день достигла 10-15% [10, 13, 15, 207]. Согласно данным ВОЗ, частота бесплодия в популяции равная 15% и выше оказывает большее влияние на демографические показатели, чем невынашивание и перинатальные потери, взятые в совокупности. Поэтому бесплодный брак, в свете неблагополучной демографической ситуации в России и в странах Европы, приобрел не только медицинское, но и социальное значение.

В структуре бесплодного брака на долю женского бесплодия приходится до 50-60% [12]. Его частота, несмотря на все большее совершенствование применяемых в гинекологической практике диагностических и лечебных технологий, не имеет тенденции к снижению во всех странах мира.

Среди многочисленных причин женского бесплодия ведущее положение занимает трубно-перитониальный фактор, на долю которого различные авторы отводят от 20% до 54% [4, 14].

Трубно-перитониальная форма бесплодия вызывается, как правило, воспалительными заболеваниями половых органов, составляющими основную генитальную патологию у женщин. Эта форма бесплодия встречается у 60—65% амбулаторных и 30% стационарных больных с диагностированным бесплодием [8, 48, 69, 83, 96, 135]. Считается, что в патогенезе бесплодия при воспалительных заболеваниях придатков матки и фаллопиевых труб, в частности, ведущую роль играют функциональные нарушения кинетики и обструкция маточных труб, а также нарушения иммунного статуса и процесса овуляции.

Одной из форм трубного бесплодия, связанного с длительно протекающим воспалением в стенке фаллопиевой трубы, является бесплодие при гидросальпинксе. При наличии гидросальпинкса отмечается снижение как минимум вдвое частоты наступления беременности и двукратное увеличение случаев невынашивания беременности [41-43, 68, 119, 252]. Получены доказательства возрастания при одностороннем и двустороннем гидросальпинксе частоты развития эктопической (трубной) беременности [176].

Дополнительный интерес эта патология приобрела в последние годы, с момента активного развития вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Частота обнаружения гидросальпинкса у пациенток с трубным бесплодием, в отношении которых применяются вспомогательные репродуктивные технологии, составляет от 10% до 30% [37, 120, 168, 187, 243]. Появилось большое количество сообщений о неблагоприятном влиянии гидросальпинкса на исход попыток переноса эмбриона [206, 209]. У женщин с гидросальпинксом отмечалось статистически значимое снижение в 3-5 раз частоты имплантации и развития беременности в процедурах ЭКО в сравнении с пациентками с другими формами трубного бесплодия [3, 42, 51, 78, 224]. Аналогичные результаты приведены в недавно опубликованном отчете Американской ассоциации репродуктивной медицины (2008), в котором на основе результатов многоцентровых исследований установлено снижение частоты наступления беременности в ВРТ при гидросальпинксе в 2 раза и повышение частоты невынашивания беременности в 1,5 раза.

Данные факты демонстрируют очевидную значимость этой патологии в развитии бесплодия, особенно в свете применения вспомогательных репродуктивных технологий.

К настоящему моменту изучены: механизмы трансформации фаллопиевой трубы при гидросальпинксе, влияние содержимого гидросальпинкса на сперматозоиды, ооциты, эмбрион на различных стадиях его развития [45, 71, 165, 174]. Однако до сих пор остаются практически без внимания вопросы влияния гидросальпинкса на основное звено репродуктивного тракта — эндометрий. Между тем, состояние слизистой оболочки матки является определяющим как для успешной имплантации, так и для развития эмбриона в течение первого триместра [21, 68, 126, 160].

Исходя из вышеизложенного, представляется необходимым провести анализ структурных особенностей эндометрия с применением не только традиционных морфологических, но и более современных иммуногистохимических методов, позволяющих провести углубленный комплексный анализ эндометрия. Это даст возможность высказаться в отношении механизмов влияния гидросальпинкса на слизистую оболочку матки.

Цель исследования

Изучить морфологические особенности хронического эндометрита при гидросальпинксе.

Задачи исследования

1. Изучить патоморфологические изменения и провести морфометрический анализ эндометрия при гидросальпинксе.

2. Исследовать местные иммунные реакции в слизистой оболочке матки при гидросальпинксе.

3. Оценить экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона в железистом и стромальном компонентах эндометрия при гидросальпинксе.

4. Провести анализ патоморфологических изменений, местного иммунного ответа и состояния рецепторного аппарата в эндометрии после хирургического лечения гидросальпинкса.

Основные положения, выносимые на защиту

I. При гидросальпинксе в эндометрии имеют место морфологические изменения, свойственные хроническому эндометриту. К их особенностям, в сравнении с хроническим эндометритом без патологии маточных труб, относятся преимущественное поражение покровного эпителия и поверхностных слоев эндометрия с распространенной миграцией лимфоцитов и макрофагов в просветы желез и на поверхность слизистой оболочки матки.

-82. В эндометрии при гидросальпинксе отмечается выраженная активация Т-клеточного звена иммунитета с большим количеством активированных CD45RO+ Т-лимфоцитов памяти, мигрирующих наряду с CD68+ макрофагами в просвет желез и на поверхность эндометрия при отсутствии гуморальных реакций. Это свидетельствует о различиях в морфогенезе изменений в эндометрии при гидросальпинксе и при хроническом эндометрите.

3. Выполнение тубэктомии по поводу гидросальпинкса оказывает благоприятное влияние на морфофункциональное состояние слизистой оболочки матки. При этом часть патоморфологических изменений, а также нарушения распределения иммуноцитов и экспрессии рецепторов стероидных гормонов имеют стойкий характер, что свидетельствует о восстановлении эндометрия с сохранением структурного ущерба.

Научная новизна

Впервые с применением комплексного анализа, включающего иммуногистохимические методы исследования, дана оценка иммуноцитов, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, сосудистого компонента эндометрия при гидросальпинксе и после его оперативного лечения. Определены отличительные особенности патоморфологических изменений эндометрия при гидросальпинксе. Осуществлен морфометрический анализ обнаруженных при гидросальпинксе структурных изменений в слизистой оболочке матки с последующим выявлением внутригрупповых корреляционных связей.

Научно - практическая значимость

Полученные данные будут способствовать разработке новых эффективных методов подготовки эндометрия к планируемой беременности у больных с бесплодием при гидросальпинксе, включающих дополнительную коррекцию патоморфологических изменений, не купируемых путем тубэктомии. Это приведет к сокращению частоты неудачных попыток проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения у женщин с изучаемой патологией.

Заключение диссертационного исследования на тему "Морфологическая характеристика хронического эндометрита при гидросальпинксе."

Результаты работы рекомендовано использовать в построении дифференциально-диагностического ряда при морфологическом и иммуногистохимическом анализе эндометрия женщин с клинически диагностированным первичным бесплодием.

Целесообразным представляется вынесение теоретических вопросов, обсуждаемых в диссертации в преломлении к повседневной диагностической деятельности патологоанатомов, в курс лекций и практических занятий по патологической анатомии, патологической физиологии, акушерству и гинекологии, а таюке в программу подготовки врачей-интернов и клинических ординаторов узких специальностей, включая специальности: патологическая анатомия, акушерство и гинекология.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования были внедрены в практику научно-исследовательской работы кафедры патологической анатомии им. П.Г. Подзолкова КрасГМУ, в курс лекций и практических занятий студентов 3-го курса лечебного и педиатрического факультетов по темам: «Иммунопатологические процессы» и «Перинатальная патология», а также в учебный план врачей-интернов и клинических ординаторов по специальности «Патологическая анатомия». Также полученные результаты внедрены в практическую работу отделения общей патологии КГБУЗ «Красноярское краевое патологоанатомическое бюро» и патологоанатомического отделения НУЗ «Дорожная больница ст. Красноярск ОАО «РЖД» при исследовании эндометрия женщин с диагнозом «трубная форма бесплодия».

Полученные в ходе исследования результаты могут рассматриваться как диагностические параметры нарушений, развивающихся со стороны различных структурных компонентов эндометрия под влиянием гидросальпинкса, критерии оценки рисков вероятных неудач в программах вспомогательных репродуктивных технологий, а также использоваться для обоснования тактики ведения пациенток с гидросальпинксом, включая решение вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Хоржевский, Владимир Алексеевич

1. Автандилов, Г. Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии / Г. Г. Автандилов. — М.: Медицина, 1984. 285 с.

2. Эффективность процедуры ЭКО у женщин с сактосальпинксом / И. В. Айзикович, Н. Д. Мехова, Б. И. Айзикович и др. // Бюл. СО РАМН. -2008.-Прил. 1.-С. 5-8.

3. Беженарь, В. Ф. Трубно-перитонеальное бесплодие. Проблемы и перспективы / В. Ф. Беженарь, А. С. Максимов // Журн. акушерства и женских болезней. 1998. - Спец. вып. - С. 27-28.

4. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин / А. С. Гаспаров, Н. И. Волков, Р. Г. Гатаулина, и др. // Пробл. репродукции. — 1999. — №2. С. 43-48.

5. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

6. Железнов, Б. И. Структурные изменения слизистой оболочки матки и функции яичников при хроническом эндометрите / Б. И. Железнов, Н. Е. Логинова // Акушерство и гинекол. 1977. - №4. - С. 3-7.

7. Зуев, В. М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностика и комплексная терапия женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы: автореф. дис. . д-ра мед. наук /В. М. Зуев. — М., 1998. — 40 с.

8. Кондриков, Н. И. Патология матки / Н. И. Кондриков. М.: Практ. мед., 2008. - 344 с.

9. Корнеева, И. Е. Значение эндоскопических методов обследования при бесплодном браке / И. Е. Корнеева // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. - Вып. 3. - С. 52-56.

10. Кулаков, В. И. Репродуктивное здоровье населения России / В. И. Кулаков // Акушерство и гинекол. — 2002. №2. — С. 4-7.

11. Кулаков, В. И. Руководство по охране репродуктивного здоровья / В. И. Кулаков, В. Н. Серов. М.: Триада-Х, 2001. - С. 34-36.

12. Манухин, И. Б. Репродуктивное здоровье у больных воспалительными заболеваниями придатков матки / И. Б. Манухин, В. А. Аксененко. Ставрополь, 2002. - 239 с.

13. Тихомиров, A. JI. Основы репродуктивной гинекологии / A. JI. Тихомиров, Д. М. Лубнин. М.: Медпрактика, 2003. - 200 с.

14. Топчиева, О. И. Биопсии эндометрия / О. И. Топчиева, В. А. Прянишникова, 3. П. Жемкова. М.: Медицина, 1978. — С. 232.

15. Хмельницкий, О. К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний / О. К. Хмельницкий. СПб.: СОТИС, 1994. - С. 317-325.

16. Achache, H. Endometrial receptivity markers, the journey to successful embryo implantation / H. Achache, A. Revel // Hum. Reprod. Update. 2006. -V. 12, №6.-P. 731-746.

17. Achilles, S. L. Endometrial plasma cells: do they indicate subclinical pelvic inflammatory disease / S. L. Achilles, A. J. Amortegui, H. C. Wiesenfeld // Sex. Transm. Dis. 2005. - V. 32, №3. - P. 185-188.

18. Endometrial dating and determination of the window of implantation in healthy fertile women / A. A. Acosta, L. Elberger, M. Borghi et al. // Fertil. Steril. 2000. - V. 73, №4. - P. 788-798.

19. Increased cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) expression in the human hydrosalpinx / L. C. Ajonuma, E. H. Ng, P. H. Chow et al. // Hum. Reprod. 2005. - V. 20, №5. - P. 1228-1234.

20. Ajonuma, L. C. New insights into the mechanisms underlying hydrosalpinx fluid formation and its adverse effect on IVF outcome / L. C. Ajonuma, E. H. Y. Ng, H. C. Chan // Hum. Reprod. Update. 2002. - V. 8, №3.-P. 255-264.

21. Ultrastructural characterization of whole hydrosalpinx from infertile Chinese women / L. C. Ajonuma, E. H. Y. Ng, L. C. Ng et al. // Cell Biol. Int. 2005. - V. 29, №10. - P. 849-856.

22. Akira, S. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity / S. Akira, K. Takeda, T. Kaisho // Nat. Immunol. 2001. - V. 2, №8.-P. 675-680.

23. Balogun, M. Pelvic infections / M. Balogun // Imaging. 2007. - Y. 19. -P. 369-373.

24. Bard, J. Chlamydia trachomatis stimulates human peripheral blood В lymphocytes to proliferate and secrete polyclonal immunoglobulin in vitro / J. Bard, D. Levitt // Infect. Immun. 1984. - Y. 43, №1. - P. 84-92.

25. Diagnostic assessment of mycoplasma genitalium in culture-positive women / J. B. Baseman, M. Cagle, J. E. Korte et al. // J. Clin. Microbiol. -2004. V. 42, №1. - P. 203-211.

26. Bayer-Garner, I. B. Plasma cells in chronic endometritis are easily identified when stained with syndecan-1 / I. B. Bayer-Garner, S. Korourian // Mod. Pathol. -2001. -V. 14, №9. P. 877-879.

27. Beagley, K. W. Characterization of murine uterine lymphoid aggregates / K. W. Beagley // MIU. Abstracts. 2002. - V. 10, №1-2. - P. 3888.

28. Beagley, K. W. Regulation of innate and adaptive immunity by the female sex hormones oestradiol and progesterone / K. W. Beagley, С. M. Gockel // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2003. - V. 38, №1. - P. 13-22.

29. Beatty, W. L. Morphologic and antigenic characterization of interferon 7-mediated persistence Chlamydia trachomatis in vitro / W. L. Beatty, G. I. Byrne, R. P. Morrison // PNAS. 1993. - Y. 90, №9. - P. 3998-4002.

30. The impact of hydrosalpinx on successful pregnancy in tubal factor infertility treated by in vitro fertilization / A. S. Blazar, J. W. Hogan, D. B. Seifer et al. // Fertil. Steril. 1997. - V. 67, №3. - P. 517-520.

31. Estrogen receptor related beta is expressed in human endometrium throughout the normal menstrual cycle / V. Bombail, S. MacPherson, H. O. D. Critchley et al. // Hum. Reprod. 2008. - V. 23, №12. - P. 2782-2790.

32. Brandtzaeg, P. Mucosal immunity in the female genital tract / P. J. Brandtzaeg // J. Reprod. Immunol. 1997. - V. 36, №1-2. - P. 23-50.

33. Burke, L. Hydrosalpinx in a woman with a partial hysterectomy / L. Burke // J. Diagnost. Med. Sonography. 2007. - V. 23, №4. - P. 204-207.

34. Operative gynecologic laparoscopy: principles and techniques — 2nd ed. / A. M. Siegler., F. R. Nezhat, D. S. Seldman et al. New York: McGraw-H