Хронический эндометрит
В.И.Кулаков, А.В.Шуршалина
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков) РАМН, Москва
Хронический эндометрит впервые выделен как отдельная нозологическая форма в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975 г. Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, частота которого среди гинекологических больных, по данным разных авторов, составляет: 19,2% (Farooki, 1967), 2,8% (K.Vasudeva, T.Thrasher, 1972), 14% (В.П.Сметник, 1990), 3,08% (C.Buckley, H.Fox, 2004), по нашим данным – 2,6%.
Факторами риска развития хронического эндометрита являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, диагностические выскабливания, аспирационная биопсия эндометрия, гистеросальпингография, инсеминации, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после родов и абортов, внутриматочных средств (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия органов малого таза.
В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью.
По этиологическому фактору хронический эндометрит разделяют на неспецифический и специфический (см. таблицу). Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование соскоба эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. В одной трети случаев при гистологически верифицированном хроническом эндометрите выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии.
Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации и формируя патологический ответ на беременность, а также вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани (S.Glasser, J.Aplin, 2002; A.Sharkey, 2003). По нашим данным, у больных с бесплодием частота хронического эндометрита составляет в среднем 9,8% (от 7,8 до 15,4%). Среди женщин с верифицированным хроническим эндометритом в 60,4% случаев диагностируется бесплодие (в 24,8% – первичное бесплодие, в 35,6% – вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 37% женщин.
Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия. Неполноценная циклическая трансформация эндометрия на фоне воспалительного процесса, нарушение процессов десквамации и регенерации функционального слоя эндометрия приводят к появлению основного симптома заболевания – маточных кровотечений (предменструальные и постменструальные межменструальные). Достаточно постоянными являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, нередко отмечаются серозные и серозно-гноевидные бели. Среди клинических симптомов особое место занимает бесплодие (преимущественно вторичное), неудачные попытки ЭКО и невынашивание беременности. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование минимальных критериев для воспалительных заболеваний органов малого таза, предложенных CDC (Center for Disease Control, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% (A.Korn, 1995). В целом у 35–40% пациенток какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют (S.Bhagwandeen, 1976).
Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия.
Эхографические критерии хронического эндометрита впервые разработаны В.Н.Демидовым (1993 г.). Исследование проводят на 5–7-й и 17–21-й день ментруального цикла. Наиболее частыми признаками являются изменение структуры эндометрия, что выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. В полости матки могут определяться пузырьки газа, иногда с характерным акустическим эффектом “хвоста кометы”. В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, кальциноза. В одной трети случаев определяется расширение полости матки до 0,3–0,7 см за счет жидкостного содержимого. У каждой второй больной отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков.
Классификация хронического эндометрита по этиологическому фактору (C.Buckley, 2002)
Неспецифический эндометрит
Специфическая флора в эндометрии не выявляется. Развивается на фоне ВМС, лучевой терапии органов малого таза, при бактериальном вагинозе, у ВИЧ-инфицированных пациентов, при использовании оральных контрацептивов
Специфический эндометрит
1. Хламидийные – Chlamydia trachomatis
2. Вирусные – ВПГ, ЦМВ, ВИЧ
3. Бактериальные – Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhea, Neisseria meningitidis,
Actinomyces israelii, Treponema pallidum
4. Микоплазменные – Mycoplasma hominis
5. Грибковые – Candida, Blastomyces dermatiotidis, Coccidioides immitus, Cryptococcus glabratus
6. Протозойные – Toxoplasma gondii, Schistosoma haemotobium
7. Паразитарные – Enterobius vermicularis
8. Саркоидоз
В настоящее время для диагностики внутриматочной патологии широко используется гистероскопия. Наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии, по нашим данным, являются: неравномерная толщина эндометрия – 31% случаев, полиповидные нарастания – 31,2%, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки – 22 и 12,8%, точечные кровоизлияния – 8%, очаговая гипертрофия слизистой оболочки – 8%. Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания. Гистероскопия по макроскопическим признакам позволяет точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35% случаев (L.Cravello, 1997; F.Polisseni, 2003), по нашим данным – в 32,9%. При подозрении на хронический эндометрит гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия.
“Золотым стандартом” диагностики хронического эндометрита является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки производят в среднюю и позднюю фазу пролиферации, на 7–10-й день менструального цикла. В последние годы общепринятыми критериями морфологической диагностики хронического эндометрита являются (А.В.Кузнецова, 2000):
1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид “лимфоидных фолликулов” и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты.
2. Наличие плазматических клеток.
3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки.
4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.
Различия в трактовке гистологических особенностей хронического эндометрита обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, этиологическим фактором, продолжительностью заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности.
Алгоритм лечения хронического эндометрита должен учитывать все звенья патогенеза заболевания. В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани, активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы вызывает ее функциональную перегрузку и развитие аутоиммунных реакций.
На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность, с этой целью используются этиотропные препараты с учетом чувствительности. Начинать лечение в ряде случаев целесообразно с парентерального пути введения препаратов и далее переходить на пероральные формы. При неспецифическом хроническом эндометрите применяют фторхинолоны (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий – кларитромицин, джозамицин. При герпетическом эндометрите назначают валацикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500 мг в сутки в течение 3 мес и более. Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводят коррекцию иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций и др.).
Второй этап лечения хронического эндометрита направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным. Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии, при этом могут быть использованы различные метаболические препараты: актовегин 1 драже 2 раза в день в течение 25 дней, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия. Традиционно в комплексной терапии хронического эндометрита применяются физические факторы, в частности преформированные (В.М.Стругацкий, Е.С.Силантьева, 2002). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.
Критериями эффективности проводимой терапии являются купирование клинических симптомов заболевания, восстановление эхографической картины эндометрия, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры ткани. С целью оценки адекватности терапевтических мероприятий обязательно проведение ультразвукового мониторинга, а также контрольного морфологического и бактериологического исследования эндометрия.
Литература
1. Кузнецова А. В. Хронический эндометрит. Арх. патол. 2000; 3 (62): 48–52.
2. Шубич М.Г., Авдеева М.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса. Apx. патол. 1997; 2: 3–8.
3. Buckley CH, Fox H. Biopsy pathology of the endometrium. Arnold., 2002.
4. Eckert LO, Hawes SE. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (4): 690–5.
5. Glasser SR, Aplin JD. The endometrium. Taylor and Francis., 2002.
6. Sharkey AM, Smith SK. The endometrium as a cause of implantation failure. Best Practice & Research Clinical Obstetrics Gynecology. 2003; 17 (2): 289–307.
7. Ingerslev HJ, Meller BR. Chlamydia trachomatis in acute and chronic endometritis. Scand J Inf Dis 1982; 32: 59–63.
8. Mount S, Mead P, Cooper K. Chlamydia trachomatis in the endometrium: can surgical pathologists identify plasma cell. Adv Anat Pathol 2001; 8 (6): 327–9.
9. Stern RA, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analysis of chronic endometritis for Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction. Hum Pathol 1996; 27 (10): 1085–8.
10. Демидов В.Н., Демидов B.C., Марченко Л.А. Эхографические критерии хронического эндометрита. Ультразвук. диагностика в акуш. гинекол. и перинатол. 1993; 4: 21–7.
11. Стругацкий В.М., Силантьева Е.С. Акуш. и гин. 2002; 6: 51–3.
