А.М.Дощанова

Казахстанская ассоциация эндометриоза, г. Астана

При наличии спаечного процесса, обнаруживаемого при эндометриозе, бесплодие связывают с перитонеальным фактором. Однако процент наступления беременности после использования самых современных технологий, включая экстракорпоральное оплодотворение, при эндометриозе не превышает 50-60 % /1/. Конечно, это высокий процент, однако в 50-40% случаев невозможноопределить причины неудачных исходов. А каковы механизмы нарушения репродуктивной функции женщин с малыми формами эндометриоза, при которых проходимость маточных труб не нарушена и пространственные соотношения между концевыми отделами труб и яичников сохранены, окончательно не установлены. Одним из возможных факторов возникновения эндометриоза предполагают аутоиммунный процесс/2/.

Научно-технический прогресс позволил установить многие причины, приводящие к эндокринному бесплодию, о которых 30-40 лет назад никто не предполагал. Однако до сегодняшнего дня существует понятие «бесплодие неясного генеза». В понятие «бесплодие неясного генеза» входят случаи, когда при обследовании бесплодной пары не обнаруживаются анатомические и функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники и щитовидная железа. При малых формах эндометриоза необходимо искать причины бесплодия, как и при «бесплодии неясного генеза».

Целью нашего исследования явилось изучение причин бесплодия у женщин с эндометриозом.

Материал и методы исследования.Определены формы и причины эндометриоза у 60 больных. Проведено комплексное обследование, включая эндоскопические, гормональные, гистологические. По ТФС определено наличие НЛФ у женщин с эндометриозом.

У 14 женщин с хроническим эндометритомпо данным ГС произведена электронная микроскопиябиопсированного эндометрия для определения формы эндометрита.Выделено 10 пациенток, у которых не выявлены изменения со стороны маточных труб и эндометрия. Им проведены иммунологические исследования. На основании статистической обработки полученных результатов исследования определены причины бесплодия у женщин с эндометриозом и недостаточностью лютеиновой фазы.

Результаты исследования.С эндометриозом было 60 пациенток в возрасте 20-35 лет. Дисменореей страдали все пациентки с эндометриозом. Первичное бесплодие было у 45 (75,0%), вторичное бесплодие у 15 (25,0%) больных. Среди 25,0% женщин с вторичным бесплодием у 3 (5,0%) были самопроизвольные аборты, у 7 (11,7%) – медицинские аборты, у 5 (8,3%) – роды. Все имели регулярный менструальный цикл, недостаточность лютеиновой фазы.

Перитонеальные формы эндометриоза были диагностированы у 37 (61,7%), эндометриоз яичников у 13 (21,6%) больных, сочетание перитонеальных форм с эндометриозом яичников у 10 (16,7%) больных.При гистероскопии внутренний эндометриоз был диагностирован у 21 (35,0%) пациенток. Таким образом, у 35,0% больных было сочетание внутреннего и наружного генитального эндометриоза. Согласно классификации Американского общества фертильности были определены степени (стадии) распространения наружного генитального эндометриоза: I степень была отмечена в 28 (46,7%) случаев, II – в 20 (33,3%), III степень – в 10 (16,7%), IV – в 2 (3,3%) случаев.Перитонеальные формы были «малыми» формами эндометриоза: эндометриоидные гетеротопии диаметром до 0,5 см. Наиболее частой локализацией эндометриоидныхгетеротопий была брюшина маточно-прямокишечного пространства (63,3%) и крестцовых связок (56,7%).

Эндометриоз яичников был от «малых» форм – эндометриоидные гетеротопии (10-16,7%) до эндометриоидных кист (3-5,0%). Диаметр кист был от 1 до 3 см.

При гистероскопии в большинстве (75,0% - 15 из 21) случаев внутреннегоэндометриоза диагностирована очаговая форма эндометриоза. ВнутреннийэндометриозI степени диагностирован в 3 (17,5%), II степени в 18 (82,5%) случаях.

Кроме внутреннего эндометриоза у женщин с эндометриозом при гистероскопии выявлена патология эндометрия. Хронический эндометрит диагностирован в 23,3% случаев, гиперплазия эндометрия в 21,7%, полипы эндометрия в 20,0% случаев. В 16,7% случаев патологии не отмечено.

У всех 14 пациенток с гистологически подтвержденным хроническим эндометритом было произведено электронно-микроскопическое исследование биоптата эндометрия. Были выявлены два морфологических варианта хронического эндометрита: атрофический эндометрит у 8 больных и гипертрофический у 6 больных.

Атрофический вариант хронического эндометрита характеризовался выраженными дисрегенераторными, дистрофическими и деструктивными изменениями желез эндометрия, мозаичностью диффренцировкистромальных элементов, повреждением эндотелиоцитов кровеносных капилляров.

Результаты гормонального исследования позволили нам установить гиперандрогению у 25 (41,7%),гиперпролактинемия у 11 (18,3%).

У14 (23,3%) больных нарушений в гормональном статусе не было, у них выявлен хронический эндометрит, явившийся причиной нарушения имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

У остальных 10 (16,7%) пациенток с эндометриозом причин нарушений функции яичников и имплантации оплодотворенной яйцеклетки на данном этапе исследования не было выявлено.Содержание эстрадиола на 6-7 день цикла не отличалось от его показателей контрольной группы.Максимальный подъем секреции прогестерона в отличие от показателей контрольной группы отмечен на 8 постовуляторный день. Уэтих больных с эндометриозом и недостаточностью лютеиновой фазы наблюдались следующие изменения в клеточном и гуморальном иммунитетах:

достоверное снижение общего числа лимфоцитов в периферической крови (23,5 ± 0,3 при норме 30,0 ± 0,4);

достоверное снижение СD3 (59,4 ± 2,5)% при норме (67,7 ± 1,1)%;

достоверное снижение СD4 (28,3 ± 2,3)% при норме (41,1 ± 1,9)%;

достоверное снижение СD16 (9,7 ± 0,9)% при норме (13,2 ± 1,1)%;

достоверное повышение СD72 (13,1 ± 1,1)% против (8,7 ± 0,7)%;

достоверное снижение иммуноглобулинов А в плазме крови (2,1 ± 0,3 мг/мл против 4,4 ± 0,4 мг/мл);

достоверное снижение иммуноглобулина Е (9,0 ± 1,3 мг/мл против 36,8 ± 3,2 мг/мл).

Изучение индивидуальных показателей содержания эстрадиола, ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона и кортизола у 10 больных с эндометриозом, у которых выявлена только недостаточность лютеиновой фазы, позволило установить, что при нормальных показателях гонадотропных гормонов, пролактина, тестостерона и кортизола, у 6 больных отмечена тенденция к снижению эстрадиола (223,0 ± 19,2 нмоль/л при показателях контрольной группы 244,0 ± 20,4 нмоль/л, р> 0,05) и у всех 10 пациенток снижение прогестерона на 4 день подъема базальной температуры (7,39 ± 1,1 нмол/л при показателях контрольной группы 11,8 ± 1,2 нмоль/л, p> 0,01). На фоне снижения прогестерона отмечено резкое снижение иммуноглобулина Е (9,0 ± 1,3 мг/мл против 36,8 ± 3,2 мг/мл, р = 0,001); снижение естественных киллеров, несущих маркеры CD16, CD4, CD3; повышение естественных киллеров, несущих маркеры CD72 на фоне нормального показателя CD8. Известно, что в момент взаимодействия прогестерона с рецептором Т-клеток CD8 продуцируют прогестерониндуцированный блокирующий фактор (PJBF). При недостаточности прогестерона снижено воздействие этого фактора, что способствует сдвигу иммунного ответа в сторону повышения провоспалительных цитокинов (TNF2. qJFN, iL-L, iL6). Однако нами отмечено снижение естественных киллеров, несущих маркеры CD3, CD16, CD4, что свидетельствует о снижении регуляторных цитокинов (iL3, iL4, iL10, iL13). Снижение регуляторных цитокинов способствует увеличению лимфокинактивированныхкиллеров (JFK), способствующих выработки провоспалительных цитокинов. Таким образом, на фоне низкого содержания прогестерона происходит активация лимфокинактивированныхкиллеров, что возможно является причиной отсутствия беременности у этой группы больных.

Выводы.

1.Установлены следующие причины бесплодия у женщин с эндометриозом: гиперандрогенемия (41,7%), гиперпролактинемия (18,3%), эндометриоз и хронический эндометрит (23,3). У 16,7% женщин с эндометриозом не выявлена патология эндометрия и изменения в гормональном статусе.

2.У пациенток с наружным эндометриозом и отсутствием патологии эндометрия на фоне нормальных показателей ФСГ, ЛГ, Т, К, Э, снижения прогестерона в плазме крови отмечено достоверное снижение иммуноглобулина Е, снижение лимфоцитов, несущих маркеры CD16, CD4, CD3, повышение лимфоцитов, несущих маркеры CD72 на фоне нормального показателя CD8, свидетельствующее о роли иммунных нарушений в бесплодии у больных с эндометриозом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Локшин В.Н. Программа ЭКО у пациенток с эндометриозомс

бесплодием//Актуальные пробл. здравоохранения не современном этапе: Материалы научн.-практ. конф. С международным участием. Алматы, 2001. - С. 186-188.

2. Дощанова А.М., Лафи Омар. Причины бесплодия у женщин с недостаточностью

лютеиновой фазы//Вестник КазНМУ, 2004, №3. - С. 16-22.